voeto.ru страница 1
скачать файл

Вариант формы паспорта здоровья выбирайте сами по Вашему усмотрению:


  1. Вариант паспорта здоровья, составленный на основании требований п. 10.2 приказа 302н

  2. Вариант паспорта здоровья по приказу Минздравсоцразвития РФ №67н от 24.02.09г.

  3. Вариант паспорта здоровья для Свердловской области

Дополнительная информация:

Пошаговые иллюстрированные инструкции по организации и проведению медицинских осмотров на dogma.su.
Бланки и шаблоны документов по организации медицинских осмотров
Приказ № 360-П/№ 01-01-01-01/127 от 11 апреля 2012 года О совершенствовании системы организации и проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников Свердловской области

Вариант паспорта здоровья, составленный на основании требований п. 10.2 приказа 302н




Паспорт здоровья работника №2



Дата заполнения паспорта - 12 февраля 2012 года
Сведения о медицинской организации

Наименование

ООО «Больница №1»

Фактический адрес местонахождения

Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Мира 1

Код по ОГРН

222333


Сведения о работнике (поступающем на работу)

фамилия, имя, отчество

Иванов Иван Иванович

дата рождения

12 декабря 1970 года

Пол

Мужской

Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

63-00 658753, выдан ОВД г. Екатеринбурга Свердловской обл.

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Мира 11-1

Телефон

222222

Номер страхового полиса ОМС

333333


Сведения о работодателе

Наименование

ООО «ХХХ»

Форма собственности

Частная

Вид экономической деятельности по ОКВЭД

22.22

Наименование структурного подразделения (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник)

Сварочный цех №1

Наименование должности (профессии) или вида работы

электрогазосварщик


Вредные производственные факторы (вид работы)

Наименование

№ приложения

Пункт

Класс условий труда

Стаж контакта с фактором

Ультрафиолетовое излучение

1

3.3

3.1

5 лет 6 месяцев

Сварочные аэрозоли, в том числе содержащие менее 20% марганца

1

1.1.4.8.2

3.1

5 лет 6 месяцев


Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения

Наименовании е

ООО «Больница №1»

Фактический адрес местонахождения

Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Мира 1

Заключения врачей-специалистов, принимавших участие в проведении предварительного или периодического медицинского осмотра работника

Хирург _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Терапевт______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


результаты лабораторных и инструментальных исследований,

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________


заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра.

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Вариант паспорта здоровья по приказу Минздравсоцразвития РФ №67н от 24.02.09г.


Приложение N 5

к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 24 февраля 2009 г. N 67н
Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ПЗ

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 24 февраля 2009 г. N 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации


ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________

число месяц год

4. Адрес: _________________________________________________________________

ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________

5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________

наименование страховой медицинской организации

________________________________________________________________________

6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________

7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________

8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного

врача)) ___________________________________________________________________


Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________

Лекарственная непереносимость _____________________________________________

(указать, на какой препарат)

Аллергическая реакция _____________________________________________________

(да/нет)
Дополнительная диспансеризация


Наименование

Годы (вписать)

2009










Дата













Группа состояния здоровья <*>













Подпись врача












--------------------------------

<*>

I группа - практически здоров;



II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении

профилактических мероприятий;

III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения

(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или

лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в

стационарных условиях;

V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской

помощи

(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти



субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья


N
п/п

Наименование

Годы (вписать)

2009










1

Рост













2

Вес













3

Частота сердечных сокращений













4

Артериальное давление (АД)
















Прочие показатели:




















































Подпись врача












Факторы риска развития социально-значимых

заболеваний <***>








2009 <*>










1

Наследственность (ССЗ <*>, СД
<**>, онкологические заболевания)













2

Курение













3

Избыточный вес













4

Гиподинамия













5

Стресс













6

Повышенное АД













7

Нерациональное питание


































Подпись врача












--------------------------------

<*> После 2009 г. - вписать.

<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

<**> СД - сахарный диабет.

<***> Отметить: есть, нет, неизвестно.


Классификация артериальной гипертензии


Показатели

АД систолическое

АД диастолистолическое

Оптимальное

< 120

< 80

Нормальное

120 - 129

80 - 84

Высокое нормальное

130 - 139

85 - 89

Артериальная гипертензия

АГ I степени ("мягкая")

140 - 159

90 - 99

АГ II степени ("умеренная")

160 - 179

100 - 109

АГ III степени ("тяжелая")

>= 180

>= 110

Изолированная
систолическая гипертензия

>= 140

< 90




Норма сахара крови натощак

6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)

Целевой уровень холестерина
без КБС

менее 5 ммоль/л

Расчет индекса массы тела (ИМТ):




ИМТ =

Вес (кг)

Рост (в метрах) в квадрате



норма

18,5 - 24,9

предожирение

25 - 29,9

ожирение I степени

30 - 34,9

ожирение II степени

35 - 39,9

ожирение III степени

40 и более

Проведенные лабораторные исследования




Наименование
показателя

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Клинический
анализ крови:

























- гемоглобин

























- лейкоциты

























- тромбоциты

























- СОЭ

























Биохимический
анализ крови:

























- исследование
сахара крови

























- билирубин

























- общий белок
сыворотки крови

























- исследование
уровня
холестерина
крови

























- амилаза

























- креатинин

























- исследование
уровня
липопротеидов
низкой
плотности

























- исследование
уровня
триглицеридов
сыворотки крови

























- мочевая
кислота
























продолжение таблицы




Наименование
показателя

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Клинический
анализ мочи

























- белок

























- сахар

























- лейкоциты

























- эритроциты

























Онкмаркер
специфический
CA-125

























Онкмаркер
специфический
PSA

























Цитология
мазка из
цервикального
канала
























Проведенные функциональные исследования




Наименование
показателя

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Электрокардио-
графия

























Флюорография

























Маммография
























Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации


Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания



























Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации


Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания













































Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации


Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания



























Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации


Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания



























Заключение (рекомендации) врачей-специалистов




Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог










Невролог










Офтальмолог










Хирург









Заключение (рекомендации) врачей-специалистов




Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог










Невролог










Офтальмолог









Заключение (рекомендации) врачей-специалистов




Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог










Невролог










Офтальмолог










Хирург









Заключение (рекомендации) врачей-специалистов




Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог










Невролог










Офтальмолог










Хирург









Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового



группа состояния здоровья

2009






Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового




группа состояния здоровья

20­­__






Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового




группа состояния здоровья

20­­__






Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового




группа состояния здоровья

20­­__






Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)



Паспорт здоровья для Свердловской области


Приложение № 1.2

к приказу министра здравоохранения Свердловской

области и руководителя Управления по

Свердловской области № 360-П/№ 01-01-01-01/127 от 11 апреля 2012



Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(адрес)


Медицинская документация

Форма № 004-П/У







Код ОГРН












































ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТника № _____________

«___»______________20___г.

(дата оформления)
*1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

*2. Пол: М Ж *3. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

*4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________

(число, месяц, год)

кем выдан _______________________________________________________________

*5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________ _________________________________________________________________________

________________________________________________ телефон ________________

*6. Номер страхового



полиса ОМС









































































*7. Место работы:

*7.1. Вид экономической деятельности по ОКВЭД_______________________________

*7.2. Полное наименование организации _____________________________________

*7.3. Форма собственности организации _____________________________________

*7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.) __________________________________________________________________________

*8. Профессия (должность) (в настоящее время) _________________________________ ___________________________________________________________________________

*9. Условия труда (в настоящее время)



Наименование производственного фактора, профессии (работы) с указанием кода**

Стаж работы с фактором









*10. Наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения:

10.1. Наименование__________________________________________________________

10.2. Фактический адрес местонахождения______________________________________

__________________________________________________________________________

11. Результаты предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):



№№

п/п


Осмотры

(обследования)



Дата выполнения

Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)












































































































12. Заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра: не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе в профессиях (работах)/заключение не дано (соответствующее подчеркнуть)

13. Группа здоровья: (I группа, II группа, III группа, IV группа, V группа)

(соответствующее подчеркнуть)

14. Рекомендации по результатам ПМО (направление в специализированное или профпатологическое медицинское учреждение; использование СИЗ, или др.):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель

врачебной комиссии ____________________________ (__________)

(ФИО, должность) (Подпись)

М.П.


*пункты 1-10 настоящего паспорта заполняет работодатель

**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы (профессии) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н
скачать файл



Смотрите также:
Вариант формы паспорта здоровья выбирайте сами по Вашему усмотрению
285.35kb.
Перелік документів для участі у освітній Програмі Асоціації французько-української співпраці у сфері охорони здоров’я
70.08kb.
При наличии удостоверения личности или паспорта
20.69kb.
День здоровья 21 марта 2009 года
12.66kb.
Анализ состояния здоровья и адаптированности учащихся 5-х классов за период 2007-2010 учебных годов
26.75kb.
Контрольная работа Обществознание 8 класс Тема: Личность и мораль Вариант 1 Выберите правильный вариант(ы ) ответа из предложенных
33.36kb.
Что такое методическая разработка и требования, предъявляемые к ней
323.47kb.
Отчет «Службы здоровья» за 2009-2010 учебный год Служба Здоровья
57.85kb.
Пятиминутка
23.05kb.
Сезонные дни здоровья традиционно организуются в нашем образовательном учреждении
44.95kb.
Контрольная работа по валеологии
230.73kb.
Муниципальное образованиие
32.27kb.