voeto.ru   страница 1 ... страница 2страница 3страница 4страница 5
скачать файл


Результаты контрольных лабораторных исследований Таблица 17.

после окончания комплексного лечения женщин.



Анализируемые показатели


7-10 дней после окончания лечения


1-1,5 месяца после окончания лечения

I гр. (n=30)

II гр. (n=12)

III гр. (n=54)

I гр. (n=30)

II гр. (n=12)

III гр. (n=54)

Положительный аминотест

-

-

-

2 (6,7%)

-

2 (3,7%)

РН вагинального отделяемого

 4,5 (норма)

4,5-6

6





  1. (90,0%)

3 (10,0%)

-

9 (75,0%)

3 (25,0%)

-

47 (87,0%)

7 (13,0%)

-

23 (76,7%)

7 (23,3%)

-

7 (58,3%)

5 (41,7%)

-

41 (75,9%)

13 (24,1%)

-


Микроскопическое исследование мазков вагинального отделяемого (по Граму)

Лейкоциты:

Единичные в препарате



<10 в поле зрения

10-20 в поле зрения

> 20 в поле зрения

9 (30,0%)

21 (70,0%)

-

-


6 (50,0%)

6 (50,0%)

-

-


15 (27,8%)

33 (61,1%)

6 (11,1%)

-

14 (46,7%)

12 (40,0%)

4 (13,3%)

-

8 (66,7%)

4 (33,3%)

-

-


23 (42,6%)

31 (57,4%)

-

-



«ключевые» клетки

-

-

-

2 (6,7%)

-

2 (3,7%)

Доминирующие морфотипы мик-ов:

Лактобактерии


Гарднереллы

Другие палочки (грам “+”,

Грам “-”, грамвариабельные)

Кокки (грамположительные)

Дрожжеподобные грибы

Мобилункус

Трихомонады

16 (53,3%)

-
8 (26,7%)

-

-



-

-

5 (41,7%)

-
3 (25,0%)

1 (8,3%)

-

-



-

18 (33,3%)

-
14 (25,9%)

5 (9,3%)


-

-

-


12 (40,0%)

2 (6,7%)
8 (26,7%)

-

-



-

-

5 (41,7%)

-
4 (33,3%)

2 (16,7%)

-

-



-

27 (50,0%)

2 (3,7%)
16 (29,6%)

7 (12,9%)

-

-

-



ПЦР, 10 4 и более (копий/мл):

Prevotella bivia

Mobiluncus curtisii

Fusobacterium spp.
Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum

Chlamydia trachomatis




Исследования

Не

Проводились

1 (3,3%)

-

2 (6,7%)


-

-

-



-

-

-


-

-

-



2 (3,7%)

-

3 (5,6%)


-

2 (3,7%)


-

Анализ полученных результатов первого контрольного обследования (через 7-10 дней после окончания лечения).
Как видно из таблицы 16, через 7-10 дней после окончания лечения при оценке субъективных и объективных проявлений бактериального вагиноза и ассоциированных с ним кандидозного вульвовагинита, хронического урогенитального хламидиоза и микоплазмоза, было выявлено: в I и II группах полностью отсутствовали жалобы – 30 (100%) и 12 (100%) пациенток соответственно; объективно: слизистая оболочка вульвы и влагалища имела бледно-розовую окраску без патологических изменений – у всех пациенток данных групп. Выделения из половых путей наблюдались в I группе преимущественно в скудном - 23 (76,7%), а во II группе - умеренном 8 (66,7%) количестве, вязкие – 28 (93,3%) и 10 (83,3%), гомогенные – 30 (100%) и 7 (58,3%), белого – 18 (60,0%) и 10 (83,3%) или желто-белого - 12 (40,0%) и 2 (16,7%) цвета (соответственно). В III группе также полностью отсутствовали жалобы и клинические симптомы, характерные для бактериального вагиноза и кандидозного вульвовагинита, однако выявлялись жалобы на тазовые боли – 6 (11,1%) и дизурию – 4 (7,4%). Объективно: в 8 (14,8%) случаях была выявлена гиперемия шейки матки, в 2 (3,7%) - гиперемия области наружного отверстия уретры. Характер вагинального отделяемого не отличался от I и II групп: выделения преимущественно умеренного характера - 39 (72,2%), без запаха - 54 (100%), белого - 17 (31,5%) или желто-белого - 37 (68,5%) цвета, гомогенные - 43 (79,6%), без творожистых включений - 54 (100%), вязкие - 41 (75,9%). Также в I и III группах отмечалось значительное уменьшение случаев контактной кровоточивости шейки матки. (см. табл. 9а,б) До лечения контактная кровоточивость шейки матки была выявлена в I группе – в 4 (13,3%), в III группе – в 27 (50,0%) случаях, после лечения - в I группе – в 1 (3,3%), в III группе – в 5 (9,3%) случаях. Аналогичная ситуация отмечалась при бимануальном осмотре - значительное уменьшение болезненности придатков матки (до лечения в I группе – 4 (13,3%), во II группе 1 (8,3%), в III группе – 28 (51,9%); после лечения первое контрольное обследование в I группе – 1 (3,3%), во II группе не выявлено, в III группе – 7 (12,9%) случаев).

Отдельно следует сказать о динамике жалоб пациенток III группы, страдавших урогенитальным хламидиозом с экстрагенитальными очагами инфекции: из 17 женщин страдавших хроническим специфическим фарингитом (и/или тонзиллитом), а также 8 – специфическим проктитом при первом контрольном обследовании не предъявляли никаких жалоб со стороны глотки и ректум.



Как видно из таблицы 17, через 7-10 дней после окончания лечения при анализе результатов контрольных лабораторных исследований было выявлено:

В I группе (бактериальный вагиноз)

  • аминотест приобрел отрицательное значение в 30 (100%) случаях,

  • рН вагинального нормализовался в 27 (90,0%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 30 (100%) случаях;

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 16 (53,3%) случаях;

  • количество лейкоцитов нормализовалось (не более 10 в поле зрения Х280) в 30 (100%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 30 (100%) случаях.



Во II группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом):

  • Аминный тест приобрел отрицательное значение в 12 (100%) случаях;

  • рН вагинального нормализовался в 9 (75,0%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 12 (100%) случаях;

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 5 (41,7%) случаях;

  • количество лейкоцитов нормализовалось (не более 10 в поле зрения Х280) в 12 (100,0%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 12 (100%) случаях.


В III группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с хроническим урогенитальным хламидиозом и /или микоплазмозом):

  • Аминный тест приобрел отрицательное значение в 54 (100%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого нормализовался в 47 (87,0%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 54 (100%) случаях,

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 18 (33,3%) случаях;

  • количество лейкоцитов нормализовалось (не более 10 в поле зрения Х280) в 48 (88,9%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 54 (100%) случаях.

Однако к этому сроку среди пациенток I группы Lactobacillus spp. не стал доминирующим типом клеток в 14 (46,7%) случаях и у 3 (10,0%) из них не произошла нормализация рН влагалища. Среди пациенток II группы Lactobacillus spp. не стал доминирующим типом клеток у 7 (58,3%) и не произошла нормализация рН влагалища у 3 (25,0%) из них. Среди пациенток III группы Lactobacillus spp. не стал доминирующим типом клеток в 36 (66,7%) и у 7 (13,0%) не произошла нормализация рН влагалища, причем у 6 (11,1%) из них оставался повышенный лейкоцитоз в мазках из влагалища.

Контрольные исследования с помощью методов ПЦР на выявление Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis проводились не ранее, чем через 1-1,5 месяца после окончания лечения.



Анализ полученных результатов второго контрольного обследования (через 1-1,5 мес. после окончания лечения).
Как видно из таблицы 16, через 1-1,5 мес. после окончания лечения при оценке субъективных и объективных проявлений бактериального вагиноза и ассоциированных с ним кандидозного вульвовагинита, хронического урогенитального хламидиоза и микоплазмоза, было выявлено: в I группе у 4 (13,3%) пациенток имелись жалобы на повышенное количество выделений. Объективно: из них в 2 (6,7%) случаях отмечалась гиперемия и отечность слизистой влагалища и шейки матки, обильные вязкие гомогенные выделения, в одном случае – с «рыбным» запахом серого цвета, в другом – без запаха желто-белого цвета. В остальных 2 (6,7%) случаях патологических изменений состояния слизистых урогенитального тракта, характера вагинального отделяемого не выявлено. Контактная кровоточивость шейки матки была выявлена в 1 (3,3%) случае, также как и при первом контрольном обследовании. Во II группе жалобы полностью отсутствовали, что соответствовало данным объективного осмотра - слизистая оболочка вульвы и влагалища имела розовую окраску без патологических изменений - 12 (100%), выделения из половых путей преимущественно умеренные по характеру – 5 (41,7%), белого цвета - 8 (66,7%), вязкие - 9 (75,0%), гомогенные - 5 (58,3%). В III группе 2 (3,7%) пациентки предъявляли жалобы на повышенное количество выделений из половых путей и 4 (7,4%) пациентки - на тазовые боли. Объективно: в 5 (9,3%) случаях отмечалась гиперемия слизистой шейки матки. Выделения из влагалища преимущественно умеренные - 43 (79,6%), желто-белого цвета - 40 (74,1%), без запаха – 54 (100%), вязкие - 43 (79,6%), гомогенные – 46 (85,2%). Контактная кровоточивость шейки матки не выявлена (при первом контрольном обследовании таких случаев было выявлено 5 (9,3%).)

При бимануальном осмотре отмечалось уменьшение болезненности придатков матки по сравнению с первым контрольным обследованием (при первом контрольном обследовании в I группе – 1 (3,3%), во II группе не выявлено, в III группе – 7 (12,9%) случаев; при втором контрольном обследовании - в I и во II группе не выявлено, в III группе – 4 (7,4%) случаев).



Отдельно следует сказать о динамике жалоб пациенток III группы, страдавших урогенитальным хламидиозом с экстрагенитальными очагами инфекции: 17 женщин страдавщих хроническим специфическим фарингитом (и/или тонзиллитом), а также 8 – специфическим проктитом при втором контрольном обследовании не предъявляли никаких жалоб со стороны ректум и глотки.

Как видно из таблицы 17, через 1-1,5 мес. после окончания лечения при анализе результатов контрольных лабораторных исследований было выявлено:

В I группе (бактериальный вагиноз):

  • Аминный тест имел отрицательное значение в 28 (93,3%) и положительное - в 2 (6,7%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого имел нормальные значения в 23 (76,7%), выше нормы – в 7 (23,3%) случаях;

  • В мазках по Граму из влагалища были выявлены «ключевые клетки» в сочетании с высоким титром G. vaginalis - 2 (6,7%), а также методом ПЦР у этих же пациенток - микроорганизмы характерные для бактериального вагиноза в титре более 104 копий/мл: Fusobacterium spp. 2 (6,7%) и Prevotella bivia 1 (3,3%);

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 12 (40,0%) случаях;

  • повышенный лейкоцитоз был выявлен в 4 (13,3%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 30 (100%) случаях;

  • M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis – не выявлялись в 30 (100%) случаях.


Во II группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом):

  • Аминный тест имел отрицательное значение в 12 (100%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого имел нормальные значения в 7 (58,3%) случаях;

  • характерные для бактериального вагиноза микроорганизмы и «ключевые клетки» не выявлялись в 12 (100%) случаях;

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 5 (41,7%) случаях;

  • количество лейкоцитов – в пределах нормы (не более 10 в поле зрения, Х280) во всех 12 (100%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 12 (100%) случаях;

  • M. hominis, U. urealyticum, С. trachomatis – не выявлялись в 12 (100%) случаях.


В III группе (бактериальный вагиноз в ассоциации с хроническим урогенитальным хламидиозом и/или микоплазмозом):

  • Аминный тест имел отрицательное значение в 53 (96,3%) и положительное значение в 2 (3,7%) случаях;

  • рН вагинального отделяемого имел нормальные значения в 41 (75,9%) случаях;

  • В мазках по Граму из влагалища были выявлены «ключевые клетки» в сочетании с высоким титром Gardnerella vaginalis - в 2 (3,7%) случаях, а также методом ПЦР в титре более 104 копий/мл выявлялись: Prevotella bivia - 2 (3,7%) и Fusobacterium spp. - 3 (5,6%);

  • Lactobacillus spp., как доминирующий морфотип, были выявлены в 27 (50,0%) случаях;

  • количество лейкоцитов – в пределах нормы в 54 (100%) случаях;

  • дрожжеподобные грибы рода Candida не выявлялись в 54 (100%) случаях;

  • Методом ПЦР C. trachomatis и М. hominis не выявлялись в 54 (100%) случаях, U. urealyticum в титре более 104копий/мл – выявлялись в 2 (3,7%) случаях.

  • Все 27 пациенток с ранее выявленной многоочаговостью хламидийного инфекционного процесса через 1,5 мес. после окончания лечения были обследованы методом ПЦР на C. trachomatis из ранее выявленных очагов - во всех случаях C. trachomatis не были выявлены 27 (100%).

Только у 5 пациенток III группы отмечались кратковременные неприятные ощущения в животе, тошнота в первый день приема азитромицина, которые не потребовали отмены препарата. В I и II группах обследованных женщин побочные действия препаратов и их непереносимость зарегистрированы не были.


В результате контрольного обследования пациенток трех групп, проведенного через 1-1,5 мес. после окончания двухэтапного комплексного лечения бактериального вагиноза:

  • в I группе были выявлены 2 (6,7%) случая бактериального вагиноза с выраженной клинической симптоматикой, не выявлен бактериальный вагиноз - у 28 (93,3%);

  • во II группе - в 100% случаев бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит не выявлен;

  • в III группе - выявлено 3 (5,6%) случая бактериального вагиноза, из них – 1 без выраженной и 2 с выраженной клинической симптоматикой. В 2 (3,7%) из выше указанных случаях бактериальный вагиноз был выявлен в ассоциации с U. urealyticum в титре более 104 копий/мл. M. hominis, C.trachomatis не выявлены в 100% случаях, бактериальный вагиноз не выявлен - у 51 (94,4%).

Таблица 18.

Анализ причин выявления случаев бактериального вагиноза

через 1-1,5 мес. после окончания лечения в трех группах обследованных женщин.


Причины

I группа

(n=30)


II группа

(n=12)


III группа

(n=54)


Половой контакт с нелеченным партнером

2 (6,7%)

-

-


Смена полового партнера (без предварительного его обследования) в период проводимой терапии

1 (3,3%)

-

3 (5,6%)



В I группе женщин в обоих случаях выявленного бактериального вагиноза через 1-1,5 мес. после окончания лечения, отмечались половые контакты с нелеченным партнером и в одном из этих случаев – также смена полового партнера (без предварительного его обследования) в период проводимой терапии. Во всех трех случаях выявленного бактериального вагиноза в III группе через 1-1,5 мес. после окончания лечения, отмечалась смена полового партнера (без предварительного его обследования) в период проводимой терапии.

Таким образом, можно сделать следующие заключения:

  • Анализ результатов второго контрольного обследования (через 1-1,5 мес.) после окончания лечения свидетельствует о 100% излечении урогенитального микоплазмоза и хламидиоза. Благодаря комплексному лечению всех выявленных очагов хламидийной инфекции, через 1-1,5 мес. после его окончания рецидивов не наблюдалось ни в одном из случаев.

  • Анализ результатов второго контрольного обследования (через 1-1,5 мес.) после окончания лечения свидетельствует также о том, что в I группе были выявлены 2 (6,7%) случая бактериального вагиноза с выраженной клинической симптоматикой. Во II группе – в 100% случаев бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит не выявлен. В III группе - выявлено 3 (5,6%) случая бактериального вагиноза, из них – 1 без выраженной и 2 (в ассоциации с U. urealyticum) с выраженной клинической симптоматикой. Обращает на себя внимание тот факт, что бактериальный вагиноз в сочетании с хроническим урогенитальным хламидиозом и микоплазмозом труднее поддается излечению (о чем свидетельствуют представленные в таблицах 16 и 17 данные – более длительное сохранение жалоб, клинических симптомов при объективном осмотре и более поздняя нормализация лабораторных показателей).

  • У 5 пациенток III группы отмечались кратковременные неприятные ощущения в животе, тошнота в первый день приема азитромицина, которые не потребовали отмены препарата. В I и II группах обследованных женщин побочные действия препаратов и их непереносимость зарегистрированы не были.

  • Проведенный анализ причин выявления случаев бактериального вагиноза через 1-1,5 мес. после окончания лечения в трех группах обследованных женщин, свидетельствует о том, что имело место реинфицирование.

  • Комплексный подход к лечению бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, является высокоэффективным: частота клинического и микробиологического излечения составила 95,8% и 94,8%, соответственно.

Приводим клинические наблюдения:
1. Больная Л., 25 лет, обратилась в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 14.04.03 г. с жалобами на выделения из влагалища с «рыбным» запахом, усиливающимися после полового акта, зуд и жжение в области наружных половых органов, больна 6 месяцев. Самостоятельно лечилась дифлюканом, к врачу не обращалась. Половая жизнь с 19 лет, вне брака, с целью контрацепции применяет фарматекс. Менструальная функция без особенностей. В анамнезе 2 беременности, окончившиеся искусственными абортами без осложнений. В течение последних 4 лет замужем, половая жизнь в браке. Практикует орогенитальные контакты. Со слов больной, исследования на ИППП ранее не проводились, половой партнер по поводу ИППП не обследовался и не лечился. Перенесенные заболевания: детские инфекции, бронхит, сопутствующие - хронических тонзиллит, хронический гастрит.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра без особенностей, отделяемого из уретры после массажа нет. Свободных выделений из влагалища нет. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки цилиндрической формы, зев точечный, вагинальное отделяемое в умеренном количестве, серо-белого цвета, гомогенной консистенции, вязкое, с «рыбным» запахом. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

При УЗИ: патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 5-10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы – G. vaginalis, Mobiluncus, грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого более 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование: G. vaginalis 108 КОЕ/мл, Peptostreptococcus 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107копий/мл, Mobiluncus 104копий/мл, Fusobacterium  104 копий/мл. Из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки методом ПЦР возбудители ИППП не выявлены. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

Проведена комплексная терапия: на первом этапе орнидазол по 500 мг внутрь дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 день лечения, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения применялся эубиотик «Ацилакт» в виде вагинальных свечей по 1 на ночь 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).



При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 5-10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы – грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого менее 4,5. Аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: вновь появились жалобы на повышенное количество выделений из половых путей, с «рыбным» запахом. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища. Вагинальное отделяемое в обильном количестве, желто-серого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном исследовании: данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты менее 10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов большое, «ключевые» клетки, доминирующие морфотипы – G.vaginalis и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлены Fusobacterium spp. в титре 104 копий/мл. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на половые контакты с непролеченным половым партнером. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.


2. Больная К., 31 год, обратилась в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 21.09.04 г. с жалобами на выделения из влагалища с «рыбным» запахом, ощущение дискомфорта в области гениталий. Больна в течение 2 месяцев. Самостоятельно лечилась спринцеваниями раствором ромашки, к врачу не обращалась. Половая жизнь с 26 лет. Применяет барьерную контрацепцию. Менструальная функция без особенностей. В анамнезе 1 беременность, окончившаяся своевременными самопроизвольными родами, без осложнений. Незамужем, половой партнер постоянный в течение 5 мес. Практикует орогенитальные контакты. Со слов пациентки, исследования на ИППП ранее проводились, выявлены не были. Половой партнер по поводу ИППП не обследовался и не лечился. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангины.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра без особенностей, отделяемого из уретры после массажа нет. Свободных выделений из влагалища нет. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки вульвы и влагалища, шейка матки цилиндрической формы. Вагинальное отделяемое в обильном количестве, серо-белого цвета, гомогенной консистенции, вязкое, с «рыбным» запахом. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

При УЗИ: патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов массивное, доминирующие морфотипы – G. vaginalis, грамвариабельные палочки, грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 108 КОЕ/мл, Peptostreptococcus 107 КОЕ/мл, Bacteroides spp. 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Рrevotella bivia  104 копий/мл. Из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки методом ПЦР возбудители ИППП не выявлены. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

Проведена комплексная терапия: на первом этапе орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг однократно на 3 день лечения, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения применялся эубиотик «Ацилакт» в виде вагинальных свечей по 1 на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).



При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 5-10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы – лактобактерии. рН вагинального отделяемого = 4,5, аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: жалобы на повышенное количество выделений из половых путей, с «рыбным» запахом. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки влагалища. Вагинальное отделяемое в умеренном количестве, желто-серого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном исследовании: данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты менее 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов большое, выявлены «ключевые» клетки, доминирующие морфотипы – G. vaginalis и грамвариабельные палочки. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлены Fusobacterium spp. и Prevotella bivia в титре  104 копий/мл. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на половые контакты с непролеченным половым партнером и смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.


3. Больная Х., 18 лет, поступила в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 13.11.04 г. с жалобами на боли ноющего характера внизу живота, преимущественно слева, диспареунию, дискомфорт в области гениталий и прямой кишки, выделения из половых путей с «рыбным» запахом, повышение температуры тела до 37,5С по вечерам. Со слов больной, около года назад, после переохлаждения появились выделения из половых путей и зуд во влагалище, через 2 месяца – боли внизу живота, дискомфорт в области гениталий и прямой кишки. Половая жизнь с 15 лет, вне брака, предохранение - гормональная контрацепция. Менструальная функция без особенностей. Беременностей не было. Незамужем, в течение последних 1,5 лет имеет постоянного полового партнера. Практикует орогенитальные и аногенитальные контакты. С ноября 2003 г. до момента обращения в клинику дважды проходила стационарное лечение в 51 ГКБ по поводу обострения хронического сальпингоофорита (гентамицин 40 мг 3р/сут, нистатин 500 тыс. ЕД.*4р/сут, трихопол 1т.*3р/сут, ректальные свечи с индометацином 50 мг дважды в день, физиотерапия в течение 7 дней), обследования на ИППП ранее не проводились, половой партнер не обследовался и не лечился. Страдает хроническим тонзиллитом в течение 5 лет, лечение не проводилось.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, область уретры гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки цилиндрической формы, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала. Вагинальное отделяемое в умеренном количестве, серо-белого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. Тело матки отклонено влево, ограниченно подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, увеличенные, отечные, болезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу.

При УЗИ выявлены двусторонние сактосальпинксы (справа яичник 32х22 мм с мелкими фолликулами, около ячника расширенные петли трубы со взвесью 45х18 мм, слева яичник 30х22 мм с мелкими фолликулами, вокруг яичника расширенные петли трубы со взвесью 60х25 мм). Матка отклонена влево, м-эхо 6 мм без особенностей (22 д.м.ц.). Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 50-60 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы – G. vaginalis и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 107 КОЕ/мл, Peptostreptococcus 106 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Рrevotella  104 копий/мл. Методом ПЦР выявлены C.trachomatis из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки.



Диагноз: Хронический хламидийный цервицит, уретрит, проктит, фарингит. Бактериальный вагиноз. Хронический сальпингоофорит. Двусторонние сактосальпинксы.

Проведена лечебно-диагностическая лапароскопия, (сальпингоовариолизис, стоматопластика, разделение спаек в малом тазу, промывание брюшной полости раствором хлоргексидина). Далее комплексная терапия включала: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг внутрь дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг внутрь на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных и/или ректальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).



При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предьявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы – Lactobacillus и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 4,5, аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: жалобы на неприятный запах выделений из половых путей. Данные осмотра в зеркалах: гиперемия слизистой оболочки влагалища. Вагинальное отделяемое в умеренном количестве, бело-желтого цвета, с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном исследовании: данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты менее 10 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов большое, «ключевые» клетки, доминирующие морфотипы – G.vaginalis и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5. Аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлены Fusobacterium spp.  104 копий/мл , U. urealyticum  104 копий/мл. C.trachomatis не выявлены методом ПЦР из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки. Диагноз: Бактериальный вагиноз. Микоплазменная инфекция. Хронический сальпингоофорит.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.



4. Больная З., 20 лет, обратилась в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева ММА им. И.М. Сеченова 2.06.04 г. с жалобами на боли ноющего характера внизу живота, болезненные менструации, выделения из половых путей с «рыбным» запахом, ощущение дискомфорта в области гениталий, дизурию. Больна 3 года. Половая жизнь с 14 лет, незамужем, предохранение – гормональная контрацепция. Беременностей не было. Практикует орогенитальные контакты. В июне 2001г. проходила стационарное лечение в 11 гинекологической больнице по поводу обострения хронического сальпингоофорита, урогенитального хламидиоза (гентамицин 80 мг 2р/сут 7 дней, нистатин 500 тыс ЕД *4р/сут, трихопол 1т.*3р/сут, обработка влагалища раствором мирамистина дважды в день). Страдает хроническим тонзиллитом в течение 3 лет, лечение не проводилось.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала, отделяемое из зева желто-зеленого цвета обильное с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. Тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, увеличенные, отечные, чувствительные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу (преимущественно справа).

При УЗИ: матка без особенностей, м-эхо 8 мм (27 д.м.ц.), правый яичник с правой трубой - в виде единого конгломерата (29х26 мм) подпаян к правому углу матки, левый яичник 23х16 мм без особенностей. Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы – G.vaginalis и грамположительные/грамотрицательные палочки. рН вагинального отделяемого 4,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 107 КОЕ/мл, Bacteroides 105 КОЕ/мл, E.coli 105 КОЕ/мл, Lactobacillus 104 КОЕ/мл. Культуральное исследование из цервикального канала и уретры: M. hominis 105 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Lactobacillus <108 копий/мл, Fusobacterium 104 копий/мл. Методом ПЦР C.trachomatis выявлены из цервикального канала, уретры, ротоглотки.



Диагноз: Хронический хламидийный цервицит, уретрит, фарингит. Микоплазменная инфекция. Бактериальный вагиноз. Хронический сальпингоофорит.

Проведено комплексное лечение: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).



При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения: жалоб не предьявляла. При осмотре в зеркалах патологии не выявлено. При бимануальном осмотре: тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон, безболезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу (преимущественно справа). В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы – Lactobacillus и палочки (грамположительные и грамотрицательные). рН вагинального отделяемого = 4,5. Аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения: жалоб не предьявляла, при осмотре выявлено слизистая вульвы и области наружного отверстия уретры бледно-розового цвета, отмечается гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Вагинальное отделяемое желтого цвета без запаха, гомогенной консистенции. При бимануальном осмотре данные прежние. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы – G.vaginalis и грамвариабельные палочки. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлено: Fusobacterium spp., Prevotella bivia, U. urealyticum в титре  104 копий/мл. C.trachomatis и M. hominis не выявлены методом ПЦР из цервикального канала, уретры, ротоглотки. Диагноз: Бактериальный вагиноз. Микоплазменная инфекция. Хронический сальпингоофорит.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.


5. Больная И., 26 лет, обратилась в МОНИКИ им. В.Ф. Владимирского 25.04.04 г. с жалобами на выделения из половых путей с «рыбным» запахом, ощущение дискомфорта в области гениталий и прямой кишки, дизурические явления, зуд в области уретры и влагалища. Больна 4 года. Половая жизнь с 19 лет, незамужем, предохранение – гормональная контрацепция. Беременностей не было. Практикует орогенитальные и аногенитальные контакты. 2 года назад обратилась в институт им. Габричевского с теми же жалобами, где был выявлен бактериальный вагиноз. Лечение проводилось обоим партнерам: названия препаратов пациентка не помнит. Страдает хроническим тонзиллитом в течение 8 лет, лечение не проводилось.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, уретра гиперемирована, отделяемое после массажа слизистое. Данные осмотра в зеркалах: отмечается гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища и шейки матки, зев точечный, отмечается контактная кровоточивость шейки матки при взятии материала, отделяемое из зева желто-зеленого цвета, обильное с «рыбным» запахом, гомогенной консистенции. При бимануальном осмотре: тело матки по средней линии, подвижное, безболезненное. Придатки пальпируются с обеих сторон в виде тяжей, безболезненные. Отмечается наличие спаечного процесса в малом тазу.

При УЗИ: матка без особенностей, м-эхо 6 мм (19 д.м.ц.). Правый яичник 22х25 мм, слева - 18х22 мм с мелкими фолликулами, в спайках, ограниченно подвижен. Спаечный процесс в малом тазу.

В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 20-30 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов большое, доминирующие морфотипы – G. vaginalis, Mobiluncus и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 5,5, аминный тест положительный. Культуральное исследование из влагалища: G. vaginalis 107 КОЕ/мл, Mobiluncus 106 КОЕ/мл. Методом ПЦР: G. vaginalis >107 копий/мл, Fusobacterium spp.  104 копий/мл, M. hominis  104 копий/мл, U. urealyticum  104 копий/мл. C.trachomatis выявлены из цервикального канала, уретры, ректум, ротоглотки.



Диагноз: Хронический хламидийный цервицит, уретрит, проктит, фарингит. Микоплазменная инфекция. Бактериальный вагиноз. Хронический сальпингоофорит.

Проведено комплексное лечение: на первом этапе азитромицин по схеме пульс-терапии 1 г в 1,7,14 день, орнидазол по 500 мг дважды в день 5 дней, флуконазол 150 мг на 3 и 10 день приема антибиотика, спринцевание влагалища 0,01% раствором «Мирамистина» дважды в день 10 дней, ректальные свечи «Виферон» по 1 млн. МЕ дважды в день 10 дней, «Вобэнзим» по 5 табл. 3 раза в день 20 дней, использование вагинальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (курс 12 процедур, через день). С целью лечения хламидийного фарингита: полоскание ротовой полости и горла 0,01% раствором мирамистина дважды в день в течение 14 дней и экстрактом на основе Балдонской целебной грязи (курс 12 процедур, через день). На втором этапе лечения: ацилакт по 1 вагинальной свече на ночь в течение 10 дней. Рекомендовано обследование и лечение полового партнера, исключение половых контактов без презерватива (до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров).



При контрольном обследовании через 7-10 дней после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 10-15 в п/з, эпителиальные клетки в умеренном количестве, общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы – Lactobacillus и грамположительные кокки. рН вагинального отделяемого = 4, аминный тест отрицательный.

При контрольном обследовании через 1,5 мес. после окончания лечения жалоб не предъявляла. При осмотре патологии не выявлено. В мазке по Граму из влагалища: лейкоциты 15-20 в п/з, эпителиальные клетки в большом количестве, «ключевые клетки», общее количество микроорганизмов умеренное, доминирующие морфотипы – G.vaginalis. рН вагинального отделяемого = 5, аминный тест положительный. Методом ПЦР выявлено в титре  104 копий/мл: Fusobacterium spp., Prevotella bivia. Не выявлены методом ПЦР: U. urealyticum, M. hominis и C.trachomatis и из цервикального канала, уретры, ротоглотки. Диагноз: Бактериальный вагиноз.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза через 1,5 мес. после окончания лечения, пациентка указала на смену полового партнера в период проводимой терапии. Назначен повторный курс комлексного лечения бактериального вагиноза обоим половым партнерам, при контрольных исследованиях – патологических изменений при осмотре и в лабораторных показателях не выявлено.




ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бактериальный вагиноз наряду с другими заболеваниями нижних отделов половых путей является серьезной медико-социальной проблемой. В связи с широким распространением и превалированием в структуре бактериального вагиноза полимикробных ассоциаций, а также с учетом многоочаговости и бессимптомности этих поражений, в том числе нарастании экстрагенитальных форм, актуальным является разработка алгоритма обследования таких пациентов с целью совершенствования, как этиологической, так и топической диагностики, что позволит улучшить результаты лечения и, тем самым, избежать развития осложнений и неблагоприятных последствий.

Решению перечисленных проблем и посвящено настоящее диссертационное исследование, целью которого явилась обоснование и разработка алгоритма комплексного клинико-лабораторного обследования и ведения пациентов с бактериальным вагинозом.

Настоящее исследование выполнялось на базе поликлинического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева ММА им. И.М.Сеченова в период с ноября 2003г. по апрель 2005г. Лабораторные исследования проводились в лабораторно-диагностическом отделении этой же клиники и в научно-исследовательской лаборатории научно-производственной фирмы ООО «Гентех» г. Москвы.

Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 146 женщин, обратившихся в поликлиническое отделение клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы или без жалоб с целью планового осмотра у гинеколога. Средний возраст обследованных женщин варьировал от 15 до 45 лет, составляя в среднем 28,42,4 лет.

В результате проведенного обследования пациентки были разделены на группы:



Группа I - 30 (31,3%) женщин с бактериальным вагинозом;

Группа II - 12 (12.5%) женщин с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом;

Группа III - 54 (56,3%) женщины с бактериальным вагинозом в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (C.trachomatis, U. urealyticum, M. hominis);

Контролем служили 50 (34.2%) здоровых женщин с нормальным состоянием микрофлоры влагалища.

Как установлено из анамнеза, наибольшее количество больных всех групп отмечали детские инфекции и заболевания ЛОР-органов, а из перенесенных гинекологических заболеваний - инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов, при этом наибольшее количество случаев первичного и вторичного бесплодия в анамнезе (25,96,0%) отмечалось среди пациенток III группы.

При изучении особенностей сексуального анамнеза, раннее начало половой жизни отмечалось во всех группах, но чаще всего в III группе (59,37,1%) Пациентки III группы значительно чаще указывали на наличие от 6 до 10 и более 10 половых партнеров в течение всей половой жизни, на новые половые контакты вне брака в предшествующие обследованию 1-3 мес., а также на внебрачные половые связи (31,56,0%, 11,12,6%, 71,411,1%, 42,46,2%, соответственно), чем пациентки I группы (23,32,9%, 6,70,5%, 35,33,2%, 23,12,9%, соответственно) и II группы (25,08,6%, 8,30,8%, 28,69,1%, 0, соответственно), (р0,05). Среди обследованных женщин 84% практиковали орогенитальные, 17% - аногенитальные контакты. Незащищенные половые контакты, включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором мирамистина, в анамнезе отмечали более половины обследованных женщин (I группа - 70,07,4%, II группа – 66,714,5%, III группа – 83,314,6%), (р0,05). По данным акушерского анамнеза статистических различий между группами обследованных женщин не выявлено.

Эти данные во многом согласуются с даннымидругих авторов, свидетельствующими также о высокой выявляемости при бактериальном вагинозе ИППП, особенно у пациенток с ранним началом половой жизни и большим количеством половых партнеров /24,32,107,128 /.



Жалобы на выделения из половых путей, а также «рыбный» запах вагинальных выделений предъявляли пациентки всех групп (I группа – 33,35,8%, 53,7 7,8%, II группа – 16,74,1%, 12,22,2%, III группа – 50,06,2%, 34,16,4%, соответственно), (р0,05). Жалобы на тазовые боли и посткоитальные кровотечения имели пациентки только III группы (98,812,3% и 95,85,8%). Жалобы на зуд/жжение в области влагалища, дизурию, диспареунию, ощущение дискомфорта в области гениталий, посткоитальные и межменструальные кровотечения, дисменорею и меноррагии предъявляли пациентки всех групп, однако чаще - пациентки III группы (I группа – 14,76,1%, 9,71,2%, 1,70,2%, 12,52,9%, 20,05,1%, 12,53,2%, II группа – 32,48,0%, 16,13,5%, 23,35,2%, 19,64,1%, 10,03,6%, 8,31,8%, III группа – 52,98,5%, 74,27,8%, 76,78,3%, 67,96,2%, 40,011,3%, 58,310,1%, соответственно), (р0,05).

В то же время гиперемия и отечность слизистой влагалища встречалась во всех группах (I группа – 30,86,4%, II группа – 19,24,2%, III группа – 50,06,9%), гиперемия и отечность слизистой шейки матки, контактная кровоточивость шейки матки – наиболее часто отмечалась в III группе (76,28,1% и 87,16,0%, соответственно) по сравнению с I группой – (23,85,1% и 12,92,7%, соответственно) и II группой (в которой они не выявлены), (р0,05). Также у женщин III группы, по сравнению с I и II группами, чаще отмечалась болезненность и увеличение придатков, наличие спаечного процесса в малом тазу (I группа – 12,12,6% и 8,01,7%, II группа – 3,31,2% и 2,00,3%, III группа – 84,86,2% и 76,06,0%, соответственно), (р0,05). Обильные выделения наиболее часто отмечались в I группе (46,46,7%), а умеренные - в III группе (62,16,4%). «Рыбный» запах выделений встречался во всех группах, однако чаще в I и III группах (I группа 53,77,8%, II группа – 12,23,0%, III группа – 34,14,4%, соответственно), (р0,05). Цвет выделений в I группе чаще был серо-белым (72,48,3%), в III группе желто-белым (88,04,9%) и желто-зеленым (90,013,4%), тогда как в контрольной он достоверно чаще был белым (67,15,6%), по сравнению с другими группами обследованных женщин. Гомогенные выделения встречались чаще в I, III группах (25,23,9% и 31,94,3%, соответственно), а негомогенные – во II и III (40,79,4% и 59,29,4%, соответственно), (р0,05). Наличие творожистых включений было характерно только для вагинального отделяемого у женщин II группы (93,88,6%).

Как видно из представленных данных, перечисленные клинические признаки не могут рассматриваться в качестве патогномоничных для бактериального вагиноза, хламидиоза или других инфекций. В то же время, наибольшее количество хронических уретритов (46,29,8%), цервицитов (76,28,1%), а также поражения верхних отделов мочеполового тракта - эндометритов (33,313,2%) и сальпингоофоритов (84,86,2%) отмечалось в III группе по сравнению с I группой (38,59,5%, 23,85,1%, 12,92,7%, 12,12,6%, соответственно) и II группой (15,43,5%, 1,20,3%, 1,70,5%, 3,31,2%, соответственно) обследованных женщин, (р0,05).

Итак, полученные результаты подтверждают данные о сходных клинических проявлениях бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита, микоплазменной инфекции и хламидиоза, а также о важности лабораторного обследования больных бактериальным вагинозом на наличие других патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций /53,63,144/.

По результатам исследования вагинального отделяемого: положительный аминотест и увеличение значения рН отмечались во всех группах обследованных женщин пациенток, но чаще в I и III (I группа – 32,45,4% и 29,25,3%, III группа – 55,45,8% и 52,66,6%, соответственно), (р0,05). Наибольшее количество лейкоцитов в мазках отмечалось во II (37,0  6,1%) и III (74,46,7%) группах, (р0,05). «Ключевые» клетки и большое общее количество микроорганизмов были выявлены в каждой из трех групп больных бактериальным вагинозом (I группа – 34,64,6% и 42,26,2%, II группа – 12,32,5% и 22,24,1%, III группа – 53,15,5% и 35,65,3%, соответственно), (р0,05). Лактобактерии, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще выявлялись в контрольной группе (72,45,9%), по сравнению с другими группами (I и II- не выявлено, III группа – 27,64,1%). Гарднереллы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, чаще были выявлены в группах женщин, больных бактериальным вагинозом (I группа – 43,85,7%, II группа – 7,82,0%, III группа – 59,46,1%), по сравнению с контрольной группой (не выявлены). Также чаще, по сравнению с другими группами, в III группе женщин выявлялись грамположительные кокки (50,08,1%). Дрожжеподобные грибы, как доминирующий морфотип микроорганизмов, – в мазках женщин II группы (78,610,9%), а мобилункус – I группы (91,711,3%), (р0,05).

В результате культурального исследования вагинального отделяемого у обследованных женщин на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы, было установлено, что: Lactobacillus spp. в титре до 106 КОЕ/мл – были наиболее характерны для II и III групп (75,014,9% и 87,115,3%, соответственно), а в титре 107 и более КОЕ/мл - для контрольной группы (94,08,7%). Противоположная ситуация обнаружена при анализе титров G. vaginalis: в титре 10 7 и более КОЕ/мл - чаще выявлялись в трех группах больных с бактериальным вагинозом (I группа – 98,39,3%, II группа – 95,815,7%, III группа – 99,115,7%), а в титре до 106 КОЕ/мл – в контрольной группе (99,08,9%). Также было установлено, что Peptostreptococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae в титрах до 104 КОЕ/мл - наиболее характерны для контрольной группы (24,04,7%, 22,04,3%, 14,01,2%, 14,01,2%, соответственно); Prevotella spp., Bacteroides spp., E.coli, Enterobacteriaceae в титрах 105 и более КОЕ/мл, M. hominis и U. urealyticum в титрах 104 и более КОЕ/мл – наиболее характерны для группы бактериального вагиноза в ассоциации с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (27,86,0%, 85,215,0%, 12,92,7%, 16,73,07%, 40,76,5%, 57,46,7%, соответственно), дрожжеподобные грибы рода Candida в титре 104 и более КОЕ/мл – для группы с бактериальным вагинозом в ассоциации с кандидозным вульвовагинитом (75,014,9%), (р0,05).

Методом ПЦР (набор «ЛактАм») в контрольной группе во всех 50 образцах Lactobacillus spp. определялись в количестве более 108 копий/мл и G. vaginalis – менее 106 копий/мл, а во всех 96 образцах трех групп женщин больных бактериальным вагинозом Lactobacillus spp. выявлялись в количестве менее 108 копий/мл и G. vaginalis в количестве более 107 копий/мл.

Полученные нами результаты согласуются с данными литературы о видовом составе нормальной микрофлоры влагалища, характере микрофлоры при бактериальном вагинозе, кандидозном вульвовагините, а также микстинфекций, вызванных ассоциацией патогенных и/или условно-патогенных микроорганизмов при исследованиях с помощью различных лабораторных методов /30,120,161,180/.

Таким образом, при сравнительном анализе оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью культурального метода и метода ПЦР (набор «ЛактАм»), было показано, что результаты, полученные обоими методами идентичны для определения G. vaginalis и Lactobacillus spp.

Нами также проводился сравнительный анализ микрофлоры генитального тракта женщин культуральным методом и методом ПЦР (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм») для выявления Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia, U. urealyticum, M. hominis. Методом ПЦР во всех 50 образцах контрольной группы анаэробные бактерии и микоуреаплазмы выявлены не были, во всех 96 образцах (100%) групп больных бактериальным вагинозом обнаружено от одного до трех видов анаэробных бактерий (в количестве более 104 копий/мл), при этом в 45 образцах (46,9%) имелись все три вида анаэробных бактерий (Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia).

Таким образом, при сравнительной оценке микрофлоры генитального тракта женщин с помощью культурального метода и метода ПЦР (наборы «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм»), было показано, что выявляемость Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii., Prevotella bivia, U. urealyticum, M. hominis методом ПЦР достоверно выше, чем культуральным, это можно объяснить трудностями культивирования этих микроорганизмов /21,64 /.

В III группе женщин методом ПЦР и/или культуральным методом с количественной оценкой были выявлены сочетания бактериального вагиноза с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями инфекций урогенитального тракта (в высоком титре): C. trachomatis 59,37,1% пациенток, U. urealyticum у 72,211,4% и M. hominis – у 48,16,7%, при этом чаще всего бактериальный вагиноз ассоциировался с U. urealyticum. Ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом в III группе женщин наблюдалась в 38,96,3% случаев, с двумя - 42,66,5%, с тремя - 18,53,5%, при этом реже встречались ассоциации бактериального вагиноза с тремя инфекционными агентами. Многоочаговость с вовлечением экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции наблюдалась в 84,4% случаев. C. trachomatis были обнаружены в ректум – у 46,94,3%, в ротоглотке – у 65,67,5% женщин. C. trachomatis из 2 очагов выявлены у 56,36,3% пациенток, из 3 очагов - у 28,13,0% пациенток, при этом чаще C. trachomatis выявлялись из двух очагов, чем из трех и одного. У пациенток с наличием C. trachomatis в ротоглотке в 80,9% имелись клинические проявления хронического фарингита и/или хронического тонзиллита. При этом все женщины с хламидийным поражением глотки практиковали орогенитальные контакты. Среди пациенток с наличием C. trachomatis в ректум, 53,3% женщин практиковали аногенитальные контакты, при этом клинические проявления проктита были обнаружены в 26,7% случаях.

Полученные данные согласуются с результатами целого ряда исследователей о частой ассоциации бактериального вагиноза с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций и такими особенностями хламидийного инфекционного процесса, как многоочаговость поражений с вовлечением в него экстрагенитальных очагов / 33, 50, 71, 100 /.

Таким образом, наиболее тяжелые осложнения и большее их количество встречались у больных III группы, что можно рассматривать в качестве подтверждения тезиса о потенцировании патогенности каждого из сочленов микстинфекции мочеполовых органов / 35, 52, 171/.

Полученные данные послужили основанием для разработки патогенетически обоснованного комплексного двухэтапного метода лечения больных бактериальным вагинозом с учетом выявленных генитальных и экстрагенитальных очагов хронической, торпидной хламидийной инфекции. При этом выбор препаратов для этиотропной терапии базировался на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования и соответствовал протоколам и методическим рекомендациям МЗ РФ по лечению бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита, урогенитального хламидиоза и микоплазмоза / 47 /.

На I этапе лечения бактериального вагиноза, хронического урогенитального хламидиоза, проводилось этиотропное антибактериальное лечение (азитромицин по схеме пульс-терапии внутрь 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день – на курс 3,0 г), при наличии микоплазменной инфекции – азитромицин 1,0 г однократно; все больные принимали орнидазол по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней, при наличии кандидозного вульвовагинита - системный антимикотик флуконазол (внутрь 150 мг однократно). Также всем больным местно применялся антисептик (спринцевания влагалища раствором 0,01% мирамистина 2 раза в сутки 10 дней), физиотерапия (вагинальные/ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне 12 процедур) и симптоматическое лечение. При хроническом урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе проводилась иммунотерапия и ферментотерапия. Лечение больных с хламидийным проктитом заключалось в использовании на фоне проводимой системной терапии ректальных тампонов с гелем целебной грязи Балдоне (12 процедур) в сочетании с иммунотерапией - ректальными суппозиториями виферон по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней. Лечение пациентов с хламидийным фарингитом включало полоскания полости рта и глотки 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи (12 процедур) на фоне проводимой системной терапии. Кроме того, применялись вагинальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне в комплексной терапии у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища (хронический хламидийный и/или микоплазменный эндоцервицит, рецидивирующий бактериальный вагиноз).

На II этапе лечения применялся местнодействующий пробиотик (ацилакт) с целью восстановления микробиоценоза влагалища по 1 вагинальной свече на ночь 10 дней.

На период лечения больные предупреждались о необходимости исключения половых контактов без презерватива вплоть до отрицательных результатов контроля у обоих половых партнеров.

Контрольные лабораторные исследования проводились дважды (в сроки 7-10 дней и 1-1,5 мес. после окончания лечения и включали: при каждом контрольном обследовании - микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого (мазок по Граму); при втором контрольном обследовании дополнительно использовали ПЦР-анализ на выявление Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Fusobacterium spp., M. hominis, U. urealyticum, C. trachomatis с учетом многоочаговости инфекционного процесса.

В результате контрольного обследования через 7-10 дней после окончания лечения: у женщин всех групп отсутствовали жалобы и отмечалась нормализация лабораторных показателей в мазках по Граму. Аналогичные результаты получены разными авторами /3, 84/. В результате контрольного обследования пациенток через 1-1,5 мес. после окончания лечения: в I группе были выявлены 2 (6,7%) случая бактериального вагиноза с выраженной клинической симптоматикой в виде жалоб на повышенное количество выделений из половых путей с «рыбным» запахом, объективно отмечалась гиперемия слизистой влагалища и шейки матки. Во II группе жалобы отсутствовали у всех 12 обследованных женщин, объективно патологических изменений состояния слизистых урогенитального тракта и характера вагинального отделяемого не выявлено. В III группе были выявлены 3 (5,6%) случая бактериального вагиноза (2 с выраженной клинической симптоматикой в виде жалоб на повышенное количество выделений из половых путей, объективно отмечалась гиперемия слизистой влагалища и шейки матки), в обоих случаях также были выявлены U. urealyticum в титре более 104 копий/мл. Среди женщин III группы наблюдалась значительная положительная динамика, заключавшаяся в уменьшении жалоб на тазовые боли и болезненность придатков матки при бимануальном исследовании. Пациентки, страдавшие хроническим урогенитальным хламидиозом, с экстрагенитальными очагами инфекции, жалоб со стороны глотки и ректум не предъявляли. Все случаи вновь выявленного бактериального вагиноза были подтверждены на основании лабораторного исследования: положительный аминотест, повышение значения рН, выявление «ключевых» клеток, высокого титра анаэробных бактерий, тогда как M. hominis и C. trachomatis не обнаруживались ни в одном случае.

Таким образом, нами отмечена высокая частота клинического и микробиологического излечения бактериального вагиноза (95,8% и 94,8%, соответственно). Полученные данные согласуются с данными литературы о частоте рецидивов бактериального вагиноза, которые этими авторами описаны у 9-44% женщин в течение 6 месяцев после лечения /30,53/.

При анализе причин выявления бактериального вагиноза после окончания адекватного лечения, во всех случаях пациентки указывали на половые контакты с непролеченным половым партнером или смену полового партнера в период проводимой терапии.

На основании проведенных исследований нами был разработан пяти-этапный алгоритм обследования на наличие бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций. Основой разработанного алгоритма является преимущественное использование на первых этапах технически простых, доступных в амбулаторных условиях, требующих минимальных экономических затрат, быстрых методов с высокой диагностической эффективностью, чувствительностью и специфичностью:

на I этапе - тщательный анализ анамнестических данных, оценка характера вагинального отделяемого и состояния слизистых оболочек урогенитального тракта, определение рН влагалищной среды и выполнение аминного теста;

на II этапе - проведение микроскопического исследования вагинального мазка с окраской по Граму;

на III и IV этапах – проведение культурального исследования вагинального отделяемого в случае, если по результатам предшествующих тестов не удалось установить этиологический фактор. На этих этапах рекомендуется применение ПЦР-анализа, который имеет ряд преимуществ по сравнению с культуральным методом: более высокая диагностическая эффективность, чувствительность и специфичность в сочетании с невысокой стоимостью (данные преимущества особенно важны в случае выявления многоочаговости инфекционного процесса), быстротой и простотой в применении, что позволяет отдавать преимущество методу ПЦР в скрининговых исследованиях микрофлоры генитального тракта женщин /21,155,172,176/. Проведенные нами сравнительные исследования двух методологий (культуральной и ПЦР) подтверждают вышесказанное - продемонстрирована практически полная диагностическая идентичность при регистрации результатов тест-системы «ЛактАм» и культурального исследования, и значительно большая диагностическая эффективность при регистрации результатов тест-систем «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» по сравнению с культуральным исследованием. Это послужило основанием включить ПЦР-анализ в алгоритм обследования пациентов и контрольные исследования после проведенного лечения.

В итоге, применение разработанного алгоритма обследования женщин позволяет существенно повысить точность диагностики бактериального вагиноза, ассоциированного с кандидозным вульвовагинитом и ИППП, а также практически исключает вероятность получения ложноотрицательных результатов.

Полученные результаты проведенного исследования свидетельствуют о важной роли разработанного алгоритма обследования и лечения женщин при обнаружении бактериального вагиноза и ассоциированных с ним патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное клинико-лабораторное обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом должно осуществляться с учетом выявления многоочаговости локализаций патогенных и/или условно-патогенных возбудителей урогенитальных инфекций.

2. Целесообразно проводить лабораторную детекцию состояния микрофлоры генитального тракта, а также возбудителей, ассоциированных с бактериальным вагинозом с помощью ПЦР анализа.

3. Терапия бактериального вагиноза, ассоциированного с патогенными и/или условно-патогенными возбудителями урогенитальных инфекций, должна заключаться в комплексном применении этиотропных препаратов: антианаэробного, антибактериального, системного антимикотика, местном лечении в сочетании с физиотерапией, симптоматическим лечением по показаниям, а также адекватным лечением всех выявленных очагов инфекционного процесса.



ВЫВОДЫ

  1. В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования 146 небеременных женщин репродуктивного возраста было установлено нормальное состояние микрофлоры влагалища у 50 (34,2%) и бактериальный вагиноз у 96 (65,8%), протекающий в ассоциации с другими патогенными и/или условно-патогенными возбудителями в 66 (68,8%) случаев: в том числе с С. trachomatis в 32 (33,3%), U. urealyticum в 39 (40,6%), M.hominis в 26 (27,1%), Candida albicans в 12 (12,5%) (титр104 КОЕ/мл); причем у 21 (21,9%) пациентки отмечена ассоциация бактериального вагиноза с одним инфекционным агентом, у 23 (23,9%) – двумя, у 10 (10,4%) – тремя; у 27 (28,1%) пациенток выявлена многоочаговость хламидийного процесса. При этом у 39 (40,6%) имел место хронический сальпингоофорит, у 42 (43,8%) - спаечный процесс в малом тазу, у 8 (8,3%) - хронический эндометрит, у 15 (15,6%) - хламидийный проктит, а у 21 (21,9%) - хламидийный фарингит.

  2. Сравнительный анализ оценки состояния микрофлоры генитального тракта женщин с помощью метода ПЦР (новых разработанных в НПФ «Гентех» мультипраймерных тест-систем) и культурального метода продемонстрировал: при использовании тест-системы «ЛактАм» для полуколичественной оценки соотношения содержания Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp. их практически полную идентичность, а тест-систем «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм» для полуколичественной оценки наличия Fusobacterium spp., Mobiluncus curtisii, Prevotella bivia, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealiyticum (в титре 104 копий/мл) - выявляемость методом ПЦР была достоверно выше, чем культуральным методом (р0,05). При этом нижней границей нормы для лактобактерий, по полученным нами результатам, является 108 КОЕ/мл. Во всех 96 образцах трех групп больных бактериальным вагинозом выявлено от одного до трех видов анаэробных бактерий (в титре 104 копий/мл), а в 45 (46,9%)- обнаруживались все три вида бактерий. Высокая диагностическая эффективность, чувствительность, специфичность мультипраймерных тест-систем «ЛактАм», «АнаэрАм», «УреАм», «МикгАм», позволяет использовать их в скрининговых исследованиях состояния микрофлоры генитального тракта женщин репродуктивного возраста.

  3. На основании клинико-лабораторных данных разработан и внедрен в практику новый патогенетически обоснованный алгоритм обследования больных бактериальным вагинозом (включающий помимо проведения этиологического обследования на другие возбудители урогенитальных ИППП, тщательное топическое обследование), а также комплексный двухэтапный метод лечения с учетом выявленных экстрагенитальных очагов хламидийной инфекции: включающий на I этапе этиотропное антибактериальное лечение (азитромицин внутрь по схеме пульс-терапии 1,0 г на 1-й, 7-й, 14-й день – на курс 3,0 г), прием антианаэробного препарата (орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 5 дней), при наличии кандидозного вульвовагинита прием системного антимикотика (флуконазол внутрь 150 мг однократно), применение местнодействующего антисептика (спринцевания влагалища раствором 0,01% мирамистина 2 раза в сутки 10 дней), в сочетании с физиотерапией (вагинальные/ректальные тампоны с гелем целебной грязи Балдоне 12 процедур) и симптоматическим лечением по показаниям. С целью лечения хламидийного фарингита - полоскания полости рта и горла 0,01% раствором мирамистина 2 раза в сутки 14 дней и экстрактом, приготовленным на основе Балдонской целебной грязи (12 процедур), на II этапе лечения - применение местнодействующего пробиотика (ацилакт) с целью восстановления микробиоценоза влагалища. Высокая частота клинического и микробиологического излечения (95,8%, 94,8 % соответственно) свидетельствует о высокой эффективности разработанного метода лечения указанных больных.


скачать файл


<< предыдущая страница   следующая страница >>
Смотрите также:
Аксенова Ольга Александровна современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста
1798.42kb.
Академия наук республики узбекистан
297.18kb.
Репродуктивное здоровье и гинекология
6445.94kb.
Эфирные масла и фитопрепараты в комплексной терапии бактериального вагиноза
62.64kb.
Врождённые расщелины верхней губы и нёба: современные аспекты хирургического лечения. А. С. Артюшкевич, Д. А. Гричанюк
147.55kb.
Остеопатия – это такие методы диагностики и лечения, в которых инструментом осмотра, диагностики и лечебных манипуляций выступают добрые и чуткие руки вашего врача. Остеопатия
50.13kb.
Сравнение эндоваскулярного и медикаментозного лечения больных с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии при стабильном течении ибс: данные 3-х летнего наблюдения
583.5kb.
Молостов Валерий Дмитриевич Иглотерапия и мануальная терапия
11664.31kb.
1. Молекулярно-генетические и патобиохимические механизмы развития мультифакториальных заболеваний у человека
32.28kb.
Женская статистика
21.1kb.
Тарасова Ольга Александровна, учитель начальных классов второй квалификационной категории 2013 год Раздел I
296.39kb.
Программа по учебному предмету по. 02. Уп. 02. История изобразительного искусства для учащихся 2 5 классов
1568.12kb.